Тремор рук — частая жалоба, и она очень пугает: первая мысль обычно «это Паркинсон». На самом деле болезнь Паркинсона — далеко не самая частая причина. Чаще всего это физиологический тремор (после нагрузки, кофеина, стресса) или эссенциальный тремор — наследственное состояние, которое не угрожает жизни. Реже — тиреотоксикоз, лекарственный тремор, мозжечковые причины, болезнь Вильсона-Коновалова у молодых, психогенный тремор. Главное — чтобы невролог определил вид тремора. МРТ нужна не всегда, а в особых ситуациях: если подозревают мозжечковую причину, симптоматический паркинсонизм, у молодых с нарастающим тремором.
Тремор рук очень пугает. Первое, что приходит в голову почти каждому, — «у меня Паркинсон». Но чаще всего это не так. Тремор — симптом общий, и причины у него самые разные: от совершенно нормальных (физиологический тремор после нагрузки или волнения) до серьёзных неврологических болезней. Главное — понять, какой именно у вас тремор: от этого зависит, нужно ли обследование и какое.
Обнадёживает то, что даже когда тремор оказывается болезнью, в большинстве случаев это эссенциальный тремор — наследственное состояние, которое не угрожает жизни и не приводит к тяжёлой инвалидности. Болезнь Паркинсона встречается гораздо реже, и проявляется она не только тремором, но и другими признаками (скованность, замедленность, изменение походки). Поэтому, заметив тремор, правильнее всего не паниковать, а показаться неврологу.
Неврологи различают виды тремора по характеру и по тому, когда он появляется. У каждого вида свои причины.
Небольшое дрожание рук есть у каждого здорового человека — оно очень мелкое и обычно незаметно. Сильнее становится:
Это нормальная реакция организма. Если руки дрожат только в таких ситуациях и это быстро проходит, обследоваться не нужно. Помогают отдых, сон, меньше кофеина, нормальное питание.
Эссенциальный тремор (ЭТ) — наследственное неврологическое состояние, при котором нарушается работа мозжечково-таламо-кортикальной системы. Это самая частая причина тремора, выходящего за пределы нормы. В среднем он начинается около 45 лет, но может появиться и в молодости, и в пожилом возрасте.
Типичные признаки:
Эссенциальный тремор жизни не угрожает и, как правило, не приводит к тяжёлой инвалидности. Но он может мешать в быту — писать, пить из чашки, выполнять точную работу руками. Лечение: изменить образ жизни (меньше кофеина, достаточно сна), при необходимости — препараты (бета-блокаторы, противосудорожные). В тяжёлых случаях — глубокая стимуляция мозга (DBS) или радиохирургические методы.
Тремор при болезни Паркинсона и других формах паркинсонизма устроен принципиально иначе:
Болезнь Паркинсона невролог диагностирует по совокупности клинических признаков. При типичной болезни Паркинсона МРТ обычно нормальная, но её делают, чтобы исключить симптоматический паркинсонизм (когда похожую картину вызывают инсульты, опухоли, гидроцефалия, токсические поражения). Кроме того, есть специальные МРТ-протоколы оценки чёрной субстанции мозга, которые помогают в ранней диагностике.
Такой тремор связан с поражением мозжечка. Его особенность: он появляется при движении и УСИЛИВАЕТСЯ к концу движения, особенно при точных, нацеленных действиях. Например, когда подносите ложку ко рту, рука начинает дрожать сильнее у самой цели.
При нём есть и другие «мозжечковые» симптомы: нарушена координация, неустойчивость, при ходьбе шатает, как пьяного, речь становится «скандированной», глаза подёргиваются (нистагм). Причины: рассеянный склероз, инсульт мозжечка, опухоли задней черепной ямки, наследственные мозжечковые атаксии. При таком треморе МРТ головного мозга обязательна.
Тремор на фоне тревожных расстройств, панических атак, посттравматического стрессового расстройства. Появляется или усиливается в стрессовых ситуациях, бывает нерегулярным, меняет свой характер. Часто человек сам замечает связь со стрессом. Лечат его не препаратами от тремора, а работой с тревогой — психотерапией, иногда антидепрессантами.
Когда щитовидная железа работает слишком активно (гипертиреоз, тиреотоксикоз), руки часто мелко и быстро дрожат. Особенности: частая мелкая дрожь, хорошо заметная при вытянутых руках. Есть и другие признаки тиреотоксикоза:
Для диагностики — анализы крови на ТТГ, Т4, Т3, антитела к ТПО, УЗИ щитовидной железы. Когда работа щитовидной железы нормализуется, тремор обычно проходит.
Многие препараты способны вызывать тремор. Чаще всего:
Если тремор появился после того, как начали принимать препарат или увеличили дозу, лечащий врач часто решает проблему, скорректировав лечение. Отменять лекарства самостоятельно опасно.
У людей с хроническим алкоголизмом руки обычно дрожат по утрам, через несколько часов после последнего приёма алкоголя, — это абстинентный (похмельный) синдром. Тремор грубый, размашистый. По мере развития алкоголизма он становится постоянным. Нужно лечить алкоголизм, иногда — детоксикация в стационаре.
Редкая, но важная причина у молодых (до 30–40 лет). Это наследственное нарушение обмена меди: медь накапливается в печени, мозге и других органах. Может проявляться тремором (часто грубым, несимметричным), нарушениями движений, изменениями психики, признаками поражения печени. Диагноз редкий, но болезнь лечится — поэтому у молодых с тремором её всегда нужно исключать. Диагностика — анализы (медь, церулоплазмин), осмотр глаз у окулиста (кольца Кайзера-Флейшера), генетика, иногда МРТ головного мозга с прицельной оценкой подкорковых ядер.
Эти «домашние тесты» не заменяют осмотра невролога, но помогают сориентироваться:
Сядьте поудобнее, положите руки на колени или подлокотники и полностью расслабьте их. Понаблюдайте 2–3 минуты. Если полностью расслабленные руки заметно дрожат, это тремор покоя, типичный для паркинсонизма. Если в покое тремора нет или он едва заметен, скорее всего, это эссенциальный тремор.
Вытяните руки прямо перед собой на уровне плеч ладонями вниз, широко расставив пальцы. Подержите 30 секунд. Если в таком положении руки отчётливо дрожат, это типично для эссенциального тремора: у многих он усиливается именно при удержании позы.
Нарисуйте на бумаге спираль-«улитку» от центра наружу. При эссенциальном треморе спираль выйдет зигзагообразной, с множеством неровностей (рисуете быстро, но рука дрожит). При паркинсонизме спираль ровнее, но рисуется медленно и постепенно становится всё мельче.
Напишите короткое предложение. При болезни Паркинсона почерк типично «микрографический»: к концу строки буквы становятся всё мельче. При эссенциальном треморе почерк крупный, но дрожащий и неровный.
Эти тесты — лишь ориентир. Точный диагноз невролог ставит по совокупности симптомов и результатам обследования.
В большинстве случаев начинать обследование с МРТ при треморе НЕ нужно. Начинают с невролога и анализов (ТТГ, медь, церулоплазмин, общий анализ крови, биохимия). МРТ становится необходимой в особых ситуациях:
У молодых тремор нередко связан со стрессом, избытком кофеина, нагрузками. Но важно не пропустить эссенциальный тремор (он может начаться в молодости), тиреотоксикоз, болезнь Вильсона-Коновалова, рассеянный склероз. Если тремор появился внезапно, нарастает или сопровождается другими симптомами — обязательно к неврологу.
В пожилом возрасте прежде всего нужно отличить эссенциальный тремор от болезни Паркинсона — этим занимается невролог. Возможны также сосудистый паркинсонизм после микроинсультов и лекарственный тремор из-за множества принимаемых препаратов. Разобраться помогает МРТ.
Нередко к неврологу приходят с тремором, который усиливается при стрессе. Если руки дрожат только в напряжённых ситуациях, других симптомов нет и в семье тремора не было, скорее всего, тремор психогенный или физиологический. Помогают работа со стрессом, иногда короткий курс препаратов. Но и в этом случае невролог должен убедиться, что других причин нет.
Многие, особенно при сидячей работе, пьют очень много кофе и энергетиков. Это часто вызывает «вторичный физиологический тремор». Простая проверка — на 2–3 недели полностью отказаться от кофеина (в том числе чая и колы). Если тремор пройдёт, причина была в кофеине.
Подходящие при треморе МРТ-исследования, если невролог считает их нужными, — в карточках ниже. В нашем центре есть программа «МРТ при болезни Паркинсона» (с прицельной оценкой подкорковых структур) и комплексная программа «Центральная нервная система». Их проводят по показаниям, после консультации невролога.
Скорее всего, нет. Болезнь Паркинсона — далеко не самая частая причина тремора. Чаще всего это физиологический тремор (от кофеина, стресса, усталости) или эссенциальный тремор (наследственное состояние: руки дрожат при движении и удержании позы, жизни это не угрожает). При болезни Паркинсона у тремора особые признаки: он появляется в ПОКОЕ (когда руки расслаблены), несимметричен (одна сторона дрожит сильнее), вместе с ним есть замедленность, скованность, изменение походки. Точный диагноз невролог ставит по совокупности симптомов.
Главное отличие — в каких условиях дрожат руки. Эссенциальный тремор появляется при движении и удержании позы (вытянули руки вперёд — дрожат; лежат на коленях — почти нет). Он симметричный, обе руки одинаково. Часто передаётся по наследству, бывает у родственников. Ослабевает от небольшого количества алкоголя. Паркинсонический тремор, наоборот, появляется в покое (положили расслабленные руки — дрожат) и исчезает при активном движении. Часто несимметричный, начинается с одной стороны. Типичный ритм — «счёт монет». Вместе с ним есть замедленность, скованность, изменение походки. Различить их помогают «домашние тесты» (тремор в покое и при удержании позы), но точный диагноз — у невролога.
Начинать — с невролога. Он оценит тремор и проверит другие неврологические признаки. Затем обычно сдают анализы крови: ТТГ (тиреотоксикоз часто даёт тремор), общий анализ, биохимию, а молодым — медь и церулоплазмин, чтобы исключить болезнь Вильсона-Коновалова. При «классическом» эссенциальном треморе или типичной болезни Паркинсона МРТ обычно не нужна. Она требуется, если подозревают мозжечковую причину (рассеянный склероз, опухоль, инсульт мозжечка), симптоматический паркинсонизм, у молодых с нарастающим тремором, при сочетании с другими неврологическими симптомами.
Может. Психогенный тремор — реальное состояние, связанное с тревожными расстройствами, паническими атаками, хроническим стрессом, посттравматическим расстройством. Он появляется или усиливается в напряжённых ситуациях, бывает нерегулярным, меняет свой характер. Часто человек сам замечает связь со стрессом. Лечат его не таблетками «от тремора», а работой с тревогой — психотерапией, иногда антидепрессантами. Но даже если подозревают психогенный тремор, невролог должен убедиться, что других причин (эссенциального, тиреотоксического, лекарственного тремора) нет.
Это зависит от причины. Физиологический тремор (от кофеина, стресса, усталости) проходит сам, если убрать причину. Эссенциальный тремор лечат, хотя полностью устранить его часто не удаётся: меняют образ жизни, назначают бета-блокаторы, противосудорожные препараты, в тяжёлых случаях — глубокую стимуляцию мозга (DBS) или радиохирургию. Тиреотоксический тремор уходит, когда работа щитовидной железы нормализуется, лекарственный — после коррекции лечения. Тремор при болезни Паркинсона лечат дофаминергическими препаратами: симптомы годами хорошо контролируются, но полностью болезнь не излечивается. Тремор при болезни Вильсона-Коновалова лечат препаратами, связывающими медь, и начинать нужно рано.
Главный специалист — невролог. Он определит вид тремора, проверит, есть ли другие неврологические признаки, и при необходимости назначит обследование. Если выявлен тиреотоксикоз — параллельно эндокринолог. При тревожном расстройстве — психиатр или психотерапевт. В нашем центре по направлению невролога можно сделать МРТ головного мозга или специальную программу при болезни Паркинсона. МРТ нужна не при любом треморе, а только по показаниям, поэтому сначала важна консультация специалиста.
