Боль в груди: когда сердце, а когда позвоночник

Заболело в груди: с чего начинать

Запомните порядок: когда болит в груди, первым делом проверяют сердце, аорту и лёгкие. Не позвоночник, не «остеохондроз» и не «что-то защемило», а состояния, опасные для жизни. Инфаркт миокарда, расслоение аорты и тромбоэмболия лёгочной артерии способны давать боль, которую легко принять за «обычную» — от позвоночника или нерва. Пропустить их — значит рисковать жизнью. И только когда кардиолог и терапевт серьёзные причины исключили, есть смысл искать источник боли в позвоночнике, межрёберных нервах, мышцах — вот тогда и нужна МРТ грудного отдела.

Такой порядок продиктован не формальностями, а заботой о безопасности пациента. Врачи хорошо знают: за, казалось бы, «привычной» болью в груди порой скрывается грозная болезнь — особенно у тех, кому больше 40 и у кого есть факторы риска болезней сердца и сосудов: гипертония, диабет, курение, инфаркты у близких родственников, лишний вес. У таких людей даже боль, по всем признакам похожая на «невралгию», не позволяет исключить инфаркт.

Впервые в жизни появилась давящая или жгучая боль за грудиной, отдаёт в левую руку, нижнюю челюсть или спину, мешает дышать, бросает в пот, охватывает страх или слабость? Не ищите ответ в интернете — сразу вызывайте скорую. Помочь при инфаркте миокарда эффективнее всего можно в первые часы. Особенно коварны нетипичные формы у пожилых, людей с диабетом и женщин: симптомы у них часто бывают смазанными (лишь одышка, лишь слабость, лишь тошнота или боль только в челюсти).

В каком порядке проводят обследование

При любой острой или возвращающейся боли в груди врачи действуют по алгоритму:

Шаг 1. Исключить жизнеугрожающие состояния

Начинают с терапевта, кардиолога или бригады скорой помощи (если ситуация острая). Снимают ЭКГ, при необходимости определяют в крови тропонины (они показывают, повреждена ли сердечная мышца), измеряют давление, оценивают ритм. Если есть показания — ЭхоКГ (УЗИ сердца) и нагрузочные пробы. Так подтверждают или исключают:

• Инфаркт миокарда
• Нестабильную стенокардию
• Перикардит и миокардит
• Расслоение аорты (если его подозревают — экстренная КТ-аортография)
• Аритмии и состояния, которые маскируются под коронарную боль

Шаг 2. Исключить лёгочные и плевральные причины

Когда есть кашель, одышка, температура, кровь в мокроте или боль зависит от дыхания, требуются:

• Рентген или КТ грудной клетки
• Если подозревают ТЭЛА — срочное обследование (Д-димер, КТ-ангиопульмонография)
• Сатурация кислорода

Причиной могут оказаться пневмония, плеврит, бронхит, пневмоторакс, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), опухоли лёгких. Для большинства болезней лёгких МРТ не используют — рентген и КТ дают больше информации.

Шаг 3. Исключить желудочно-кишечные причины

Боль возникает после еды, при наклоне вперёд, лёжа, вместе с изжогой и отрыжкой? Вероятнее всего, это гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Начинать стоит с гастроэнтеролога и ФГДС.

Шаг 4. Исключить травмы

Если заболело после удара, падения или аварии — нужен травматолог, рентген рёбер, КТ грудной клетки. Могут быть переломы рёбер, ушиб сердца или лёгкого, повреждение межрёберных мышц.

Шаг 5. Когда всё перечисленное исключено — МРТ грудного отдела позвоночника

Кардиолог не нашёл проблем с сердцем, лёгкие и аорта проверены, желудочно-кишечная причина не подтвердилась, травмы не было — а боль никуда не делась? Особенно если она зависит от движений, положения тела, дыхания или усиливается при надавливании на определённые точки грудной клетки — это уже область нашей диагностики. Возможны грудной остеохондроз, межрёберная невралгия, миофасциальный синдром, опоясывающий герпес. Основной метод в этом случае — МРТ грудного отдела позвоночника.

Признаки, указывающие на сердце

Перечисленное ниже делает сердечную природу боли более вероятной — значит, сердце нужно проверить в первую очередь:

• Какая боль: давит, жжёт, сжимает, будто «камень на груди». Не колет и не простреливает.
• Где болит: за грудиной, посередине груди, реже — слева. Нельзя показать «одну точку».
• Куда отдаёт: в левую руку, нижнюю челюсть, между лопатками, иногда в подложечную область (эпигастрий).
• Сколько длится: при стенокардии — 1–15 минут, при инфаркте может продолжаться дольше 20 минут.
• Что вызывает: физическая нагрузка, волнение, мороз, обильная еда.
• Что снимает: при стенокардии — таблетка нитроглицерина под язык за 1–3 минуты или прекращение нагрузки. При инфаркте нитроглицерин полностью боль НЕ снимает.
• Что ещё бывает: одышка, холодный пот, слабость, тошнота, страх смерти.
• Движения и дыхание на неё не влияют — от позы сердечная боль не зависит.
• Надавливание на грудную клетку её не меняет — если удаётся найти пальцем болезненную точку, это скорее не сердце. Однако к кардиологу всё равно нужно сходить.

Нетипичные формы инфаркта (чаще у пожилых, людей с диабетом, женщин): болит только челюсть, только левая рука, только под ложечкой (в эпигастрии) или только спина; бывает, что боли нет совсем — лишь одышка, слабость, пот, тошнота. Поэтому, если сомневаетесь, правильнее вызвать скорую и снять ЭКГ.

Когда боль в груди требует экстренной помощи

Немедленно вызывайте скорую, если:

• Давящая или жгучая боль за грудиной появилась впервые в жизни — особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет или у людей с факторами риска (гипертония, диабет, курение, инфаркт у родственников, ожирение).
• Боль сопровождается одышкой, потливостью, страхом, слабостью. Так классически выглядит инфаркт миокарда.
• Боль отдаёт в левую руку, нижнюю челюсть или в спину между лопатками.
• Внезапная боль за грудиной, словно что-то «разрывается», уходит в спину — возможно расслоение аорты, особенно у тех, кто много лет страдает гипертонией. Смертность очень высока, нужна экстренная операция.
• Внезапная боль в груди с одышкой, кашлем (иногда с кровью), учащённым сердцебиением — возможна тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). На лечение есть считаные часы.
• Внезапная боль в груди с резкой нехваткой воздуха после нагрузки или травмы — возможен пневмоторакс (воздух попал в плевральную полость).
• Боль в груди с потерей сознания, резким падением давления.
• Боль в груди после серьёзной травмы. Могут быть переломы рёбер, ушиб сердца, повреждение лёгкого.

Если сомневаетесь — лучше перестраховаться и вызвать скорую. Ошибка «зря побеспокоил врачей» обойдётся поездкой в больницу и обследованием. Ошибка «подумал, что пройдёт само» иногда стоит жизни.

Боль в груди не от сердца — то, чем занимаемся мы

К этим причинам переходят ПОСЛЕ того, как сердце, аорта, лёгкие, ЖКТ и травмы исключены или находятся под контролем профильного врача. Тогда есть смысл искать структурную причину в позвоночнике, межрёберных нервах, мышцах. Основной метод диагностики здесь — МРТ грудного отдела позвоночника.

Грудной остеохондроз

Из всех отделов позвоночника грудной — самый «неподвижный»: его удерживают рёбра, и двигается он мало. Поэтому протрузии и грыжи образуются здесь реже, чем в шейном и поясничном отделах, — но всё же образуются. Если в грудном отделе появляются протрузия, грыжа, остеофиты, артроз дугоотростчатых суставов, возможны:

• Боль в спине между лопатками
• Боль в грудной клетке, порой «опоясывающая», по ходу межрёберных нервов
• Усиление при поворотах, наклонах, долгом сидении
• Усиление на глубоком вдохе
• Облегчение, если сменить позу

В отличие от сердечной боли, она не возникает от нагрузки по принципу «прошёл 100 метров — заболело». Точную картину даёт МРТ грудного отдела позвоночника.

Межрёберная невралгия

Так называют раздражение или сдавление межрёберных нервов, которые отходят от спинного мозга и идут под рёбрами. Чаще всего она развивается на фоне грудного остеохондроза, реже — после травмы, переохлаждения, при опоясывающем герпесе, опухолях.

Как это обычно выглядит: резкая простреливающая или жгучая боль вдоль одного межреберья, как правило с одной стороны. Она сильнее при глубоком вдохе, кашле, чихании, поворотах корпуса, наклонах, иногда когда поднимаете руки. Вдоль межреберья прощупываются болезненные точки. Полоска кожи в зоне нерва может онеметь.

Чем она отличается от сердечной боли: зависит от дыхания и движений, при нажатии на болевую точку усиливается, нитроглицерин не действует. И всё же повторим: даже типичная межрёберная невралгия у человека с факторами риска болезней сердца и сосудов не исключает инфаркт. Поэтому порядок такой: сначала кардиолог и ЭКГ, затем невролог и МРТ.

Опоясывающий герпес

Когда вирус varicella-zoster снова активизируется, по ходу межреберья, чаще с одной стороны, появляется жгучая боль. Спустя 1–3 дня после её начала на коже в этой же зоне выступает типичная сыпь из пузырьков. Поэтому при «межрёберной боли», причина которой не найдена, следите за кожей — высыпания могут появиться позже. У пожилых частое осложнение — постгерпетическая невралгия (боль, которая держится после того, как сыпь прошла); её долго лечат у невролога. Противовирусные препараты действуют, если начать их в первые 72 часа после появления сыпи.

Костно-мышечные причины

Синдром Титце — воспаление хрящей рёбер в месте их крепления к грудине: болит определённое место, есть припухлость, больно при нажатии. Также бывают травмы рёбер и межрёберных мышц после нагрузки или неловкого движения и миофасциальный синдром грудной клетки. Всё это хорошо поддаётся консервативному лечению, но иногда для точного диагноза и исключения других причин нужна МРТ.

Тревожные расстройства и панические атаки

При панической атаке боль в груди бывает очень часто. Она появляется внезапно, вместе с ней может сильно колотиться сердце, не хватать воздуха, выступать пот, накатывать страх смерти. Внешне это часто очень напоминает инфаркт. Особенно часто так бывает у молодых людей без других факторов риска. Но и при самой «типичной» панической атаке сердце проверяют обязательно: различить их может только врач после ЭКГ и осмотра.

Что видно на МРТ грудного отдела позвоночника при боли в груди

Для поиска структурных причин боли в груди это основной метод — когда сердце, лёгкие, аорта и ЖКТ уже исключены:

• Межпозвонковые диски — протрузии и грыжи грудного отдела, дегенеративные изменения
• Нервные корешки — признаки сдавления и отёка, которые объясняют межрёберную невралгию
• Спинной мозг — его состояние, признаки миелопатии, опухолей, рассеянного склероза
• Кости позвонков — компрессионные переломы (особенно у пожилых с остеопорозом), метастазы, воспаление
• Спондилоартроз и стеноз позвоночного канала — в пожилом возрасте это особенно важно
• Признаки воспаления — спондилодисцит, который может имитировать сердечную боль

Исходя из этих данных, невролог планирует лечение — консервативное, а в редких случаях и операцию. Иногда бывает нужна МРТ органов грудной клетки/средостения — чтобы оценить опухоли, лимфоузлы, аорту, — но это исследование назначают реже, и вместо него часто выбирают КТ с контрастом.

Особые случаи

Боль в груди в молодом возрасте

У людей до 35–40 лет инфаркт миокарда бывает редко, но исключать его нельзя — особенно у курящих, при семейной гиперхолестеринемии, аномалиях коронарных артерий. Гораздо чаще у молодых обнаруживают межрёберную невралгию, грудной остеохондроз, миофасциальный синдром, синдром Титце, тревожные расстройства, ГЭРБ. И всё равно сердце проверяют — ЭКГ, а по показаниям ЭхоКГ.

Боль в груди в пожилом возрасте

С годами вероятнее серьёзные причины: ИБС, инфаркт миокарда, расслоение аорты, ТЭЛА, опухоли. Сюда же относятся компрессионные переломы грудных позвонков при остеопорозе (особенно у женщин после менопаузы) — они способны вызывать сильную боль в спине и грудной клетке. МРТ грудного отдела позвоночника помогает их обнаружить, но лишь после того, как исключены сердечно-сосудистые причины.

Боль в груди во время беременности

Чаще всего причина — ГЭРБ (изжога беременных) или межрёберная невралгия, связанная с изменившейся осанкой. Однако во второй половине беременности выше риск ТЭЛА, преэклампсии, кардиомиопатии беременных — и все они могут проявляться болью в груди. Не объясняйте всё «беременностью» — обязательно покажитесь врачу.

Если в груди болит долго и периодически

Когда боль в груди возвращается неделями или месяцами, не острая и зависит от позы или дыхания, действуйте по шагам: 1) кардиолог — ЭКГ, ЭхоКГ, при показаниях нагрузочные пробы; 2) если с сердцем всё в порядке, а есть подозрение на ГЭРБ, — гастроэнтеролог и ФГДС; 3) когда эти причины исключены и подозревают грудной остеохондроз или межрёберную невралгию, — невролог, который направит на МРТ грудного отдела позвоночника.

Болит в груди: короткая памятка

• Если признаки острые и тревожные (давит или жжёт, не хватает воздуха, бросает в пот, отдаёт в руку/челюсть) — не лечитесь дома, вызывайте скорую. Особенно это касается тех, у кого есть факторы риска инфаркта.
• Если боль хроническая — понаблюдайте, от чего она зависит: от движения, дыхания, еды, нагрузки? Врачу это подскажет направление поиска.
• Не ставьте себе диагноз сами — «сердце» или «невралгия». За похожими симптомами может скрываться инфаркт. Сначала — терапевт или кардиолог.
• Не начинайте с МРТ грудного отдела при острой боли в груди. Если это инфаркт, время будет упущено.
• Когда сердечная, лёгочная и желудочно-кишечная причины исключены — к неврологу. Если он подозревает грудной остеохондроз или межрёберную невралгию — МРТ грудного отдела позвоночника.
• Если к типичной невралгической боли добавилась сыпь — это опоясывающий герпес. Срочно к врачу за противовирусным лечением: оно эффективно в первые 72 часа после появления высыпаний.
• Не прогревайте грудную клетку, если острая боль непонятного происхождения. Тепло способно усилить воспаление или скрыть серьёзную причину.

О боли в спине, которая может отдавать в грудную клетку, подробно — на странице «Боль в спине». Какие МРТ-исследования подходят при боли в груди, когда сердечно-сосудистые и лёгочные причины уже исключены, — в карточках ниже. Основное из них — МРТ грудного отдела позвоночника. В нашем центре её можно пройти без направления, если у вас уже есть заключение кардиолога о том, что сердечной причины нет.