Боль в стопе и голеностопе: причины и диагностика

С болью в стопе или голеностопе к ортопеду приходят очень часто. В стопе 26 костей, 33 сустава, десятки связок и сухожилий, поэтому за болью может скрываться что угодно — от просто неудобной обуви до серьёзной травмы, при которой без операции не обойтись. Сначала важно выяснить, где именно болит и при каких движениях, — и лишь затем выбирать обследование и лечение.

На МРТ стопы или голеностопного сустава видны мягкие ткани: связки, сухожилия, фасция, хрящ, нервы, а также отёк костного мозга при стрессовом переломе. На рентгене ничего этого не разглядеть. Поэтому, если снимок «чистый», а боль есть, без МРТ точный диагноз почти никогда не поставить.

Болит голеностоп

Голеностопный сустав соединяет голень со стопой: он отвечает за сгибание и разгибание стопы и небольшие движения в стороны. Чаще всего болит из-за:

• Последствий растяжения связок. Когда-то подвернули ногу, а боль или ощущение неустойчивости так и не ушли? Дело не в том, что «не долечили», — это настоящее повреждение, которое само не зажило. Связки могли срастись удлинёнными, мог образоваться рубец, мог пострадать хрящ таранной кости.
• Хронической нестабильности. Голеностоп время от времени «подламывается» вбок — особенно на неровной дороге или на каблуках. Значит, связки не удерживают сустав. Со временем это ведёт к артрозу.
• Импинджмент-синдрома. При движении мягкие ткани зажимаются между костями — болит, когда стопа в определённом положении.
• Артроза голеностопа. Встречается реже артроза колена, но бывает — особенно после давних переломов лодыжек или при хронической нестабильности.
• Остеохондрального повреждения таранной кости. Во время травмы откалывается кусочек хряща и кости — болит глубоко внутри сустава, а рентген это показывает не всегда.

Если голеностоп болит после травмы или кажется «разболтанным», главное обследование — МРТ голеностопного сустава. На ней видны все связки, хрящ, сухожилия, отёк кости.

Болит пятка

На пятку приходится наибольшая нагрузка. Откуда может идти боль:

• Плантарный фасциит. Воспаляется подошвенная фасция — плотная связка, натянутая от пятки к пальцам. Типичная жалоба: «утром первые шаги — будто наступаю на гвозди, потом расхожусь». На рентгене нередко находят костный вырост («пяточную шпору»), но болит не он, а воспалённая фасция. Лечат консервативно: ортопедические стельки, поддерживающие свод, растяжка икроножной мышцы и фасции, удобная обувь с каблуком 2–3 см, иногда блокады или ударно-волновая терапия.
• Тендинит ахиллова сухожилия. Болит сзади над пяткой — при ходьбе и беге. Бывает у бегунов, после резкого роста нагрузки, если носить обувь с жёстким задником.
• Болезнь Хаглунда. На задней стороне пятки костный выступ, а ткани вокруг воспалены.
• Стрессовый перелом пяточной кости. У бегунов, военных, при резком увеличении нагрузки. Первые 2–3 недели на рентгене его может быть не видно, а МРТ сразу показывает отёк костного мозга.
• Воспаление пяточной сумки (бурсит). Из-за обуви с жёстким задником, после травм.

Какую МРТ делать, зависит от того, где болит. Если подошвенная часть пятки — МРТ стопы. Если сзади (ахиллово сухожилие) — МРТ голеностопного сустава. Если и там и там — иногда обследуют обе области.

Болит свод стопы

Свод — пружинящая «арка» стопы, которая смягчает шаг. Болеть и уставать он может из-за:

• Плоскостопия, особенно появившегося во взрослом возрасте. Связки и мышцы ослабевают, стопа уплощается; появляется дискомфорт, ноги быстро устают, может болеть и пятка, и колено.
• Дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы. Это сухожилие держит свод с внутренней стороны. Когда оно «не справляется», свод опускается, стопа становится плоской, болит её внутренний край.
• Тарзального тоннельного синдрома. Большеберцовый нерв зажат возле внутренней лодыжки. Подошва болит и немеет, особенно при ходьбе и стоянии.
• Перегрузки из-за неподходящей обуви. Плоская подошва без поддержки, долгое стояние, лишний вес.

Болят передняя часть стопы и пальцы

Передний отдел — это плюсна и пальцы. Чаще всего здесь встречаются:

• Метатарзалгия. Боль под головками плюсневых костей — «будто под пальцами в обуви камешки». Чаще у женщин, которые носят каблуки, и при поперечном плоскостопии.
• Неврома Мортона. Нерв утолщается между третьим и четвёртым пальцами (иногда между другими). Боль жгучая, стреляющая, простреливает при ходьбе в тесной обуви. Многие описывают её как «камешек в ботинке, который никак не вытряхнуть». На МРТ стопы видны неврома, её размер и расположение.
• Халюс вальгус («косточка»). Большой палец отклоняется. Поначалу это лишь внешний недостаток, затем появляются боль, мозоли, становится неудобно в обуви.
• Стрессовые («маршевые») переломы плюсневых костей. У бегунов, военных, после резкого роста нагрузки. Передняя часть стопы болит при опоре, в одном определённом месте.
• Артрит первого плюснефалангового сустава. Сустав у основания большого пальца болит и плохо двигается. Это может быть «ригидный палец» (артроз), а может быть подагра — её исключают по анализам крови.

Общие болезни — когда болят обе стопы или боль какая-то «не такая»

Порой боль в стопах — не местная проблема, а проявление болезни всего организма:

• Подагра. Внезапно появляются резкая боль и покраснение, чаще всего у большого пальца. Приступы начинаются остро, нередко ночью. Подтверждают анализами крови (мочевая кислота).
• Ревматоидный артрит и другие ревматологические заболевания. Симметрично болят мелкие суставы стоп, по утрам скованность.
• Диабетическая полинейропатия. Стопы жжёт, они немеют, «бегают мурашки» — особенно вечером и ночью. Это поражение нервов при сахарном диабете, наблюдаться нужно у эндокринолога.
• Сосудистые причины. При ходьбе болит, в покое проходит («перемежающаяся хромота»), стопы холодные, цвет кожи меняется — повод обратиться к флебологу или сосудистому хирургу.

Когда МРТ — главное обследование, а когда нет

МРТ нужна, если:

• боль держится дольше 3–4 недель, а её причина непонятна
• была травма, рентген «чистый», но боль и неустойчивость остались
• подозревают стрессовый перелом — особенно в первые 2–3 недели, пока на рентгене ещё ничего не видно
• подозревают повреждение ахиллова сухожилия, подошвенной фасции, связок голеностопа
• подозревают неврому Мортона, тарзальный тоннельный синдром
• боль возвращается снова и снова, а причина неясна

МРТ не нужна, если:

• боль появилась после явной перегрузки и проходит за 2–3 дня покоя
• перелом острый и очевиден — тогда сначала рентген и травматолог
• боль понятная, ортопед поставил диагноз по осмотру, а лечение помогает
• боль связана с подагрой или ревматологическим заболеванием — здесь главное лечить болезнь в целом, а не «смотреть стопу»

Тревожные признаки — когда нужна срочная помощь

• После травмы стопа резко болит, на ногу не опереться — в травмпункт, чтобы исключить перелом.
• Во время бега или прыжка почувствовали будто «удар палкой» по голени, встать на носки не получается — так обычно выглядит разрыв ахиллова сухожилия, срочно к травматологу.
• Одна нога резко заболела, сильно отекла, покраснела, кожа горячая — возможен тромбоз глубоких вен, скорая.
• Внезапно появилась резкая боль, стопа побледнела или посинела, стала холодной — острая артериальная ишемия, скорая.
• У человека с диабетом на стопе рана или язва, которая не заживает. Это риск диабетической стопы и гангрены — срочно к хирургу или эндокринологу.

Особые случаи

Спортсмены и бегуны

У спортсменов на первом месте стрессовые переломы, тендинит ахиллова сухожилия, подошвенный фасциит, повреждения связок от перегрузки. Главное правило: если стопа заболела на пробежке или тренировке и за неделю покоя не прошла — не бегайте «через боль», а сделайте МРТ. Пропущенный стрессовый перелом может перейти в полный.

Женщины, которые носят каблуки

Чаще всего это метатарзалгия, неврома Мортона, развивающаяся «косточка» (халюс вальгус). Нередко помогает не МРТ, а другая обувь и ортопедические стельки. МРТ нужна, если боль сильная и не проходит или если планируется операция.

Люди с лишним весом

Стопа работает под большой нагрузкой. Часто встречаются плантарный фасциит, перегрузка свода, метатарзалгия. Пока вес не снижен, любое лечение помогает плохо.

Пожилые люди

Чаще бывают артроз голеностопа и суставов стопы, последствия давних переломов, иногда невропатия при диабете. Не объясняйте всё «возрастом» — современные методы помогают и в 70+ лет.

Люди с диабетом

Любая «мелочь» на стопе — мозоль, трещина, ушиб — способна обернуться серьёзной проблемой. Боль и онемение часто вызваны диабетической полинейропатией. Если рана не заживает — срочно к врачу. МРТ нужна, если подозревают остеомиелит (воспаление кости).

Что важно знать

Не каждая боль в стопе требует МРТ или операции. Большинство проблем (плантарный фасциит, перегрузка, плоскостопие, метатарзалгия) лечат консервативно: подходящая обувь, ортопедические стельки, растяжка, разумная нагрузка. Толковый ортопед часто ставит диагноз по осмотру и объясняет, что делать, — без всякой МРТ.

МРТ нужна, когда осмотра мало: при упорной боли, неясном диагнозе, после травмы, при подозрении на стрессовый перелом или повреждение связок. В нашем центре МРТ стопы или голеностопного сустава делают без направления; снимки описывают опытные рентгенологи, исследование записывают на диск.